ПРИКАЗ Минздрава РФ от 14.04.2000 N 122 "О ЛИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КНИЖКЕ И САНИТАРНОМ ПАСПОРТЕ НА ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПЕРЕВОЗКИ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.04.2000 N 2199)

¦
ЛИЧНАЯ
¦ МЕДИЦИНСКАЯ
КНИЖКА
¦
Выдается работникам произ-
¦ водств и организаций (индиви-
дуальным предпринимателям),
¦ деятельность которых связана с
производством, хранением,
--¬ --¬ ¦ транспортировкой и реализацией
¦/¦ ¦/¦ пищевых продуктов и питьевой
+-+ +-+ ¦ воды, воспитанием и обучением
¦/¦ ¦/¦ детей, коммунальным и бытовым
L-- L-- N 0000000 ¦ обслуживанием населения.

ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА ¦ Сведения о владельце
медицинской книжки:
--------¬ ¦
¦ ¦ Место
¦ ¦ для голограммы ¦
¦ ¦ 1. Фамилия ___________________
¦ ¦ ¦ ______________________________
L-------- М.П. 2. Имя, отчество _____________
¦ ______________________________
Центр государственного 3. Год рождения ______________
санитарно - эпидемиологического ¦ 4. Домашний адрес ____________
надзора, выдавший книжку ______ ______________________________
_______________________________ ¦ ______________________________
Подпись владельца книжки ______ 5. Основная профессия ________
Подпись и личность ____________ ¦ ______________________________
__________________ удостоверяю. 6. Должность _________________
Руководитель организации ¦ ______________________________
(индивидуальный 7. Организация (индивидуальный
предприниматель) ______________ ¦ предприниматель) _____________
(подпись) ______________________________
_______________________________ ¦ ______________________________
(Ф.И.О.)
"__" _________ 200_ г. М.П. ¦

2 ¦ 3

II. Отметки о переходе на ¦ III. Отметки о перенесенных
работу в другие организации инфекционных заболеваниях
¦
-----T--------T-------T-------¬ -----T--------------T--------¬
¦Дата¦Наимено-¦Долж- ¦Подпись¦ ¦ ¦Дата¦ Диагноз ¦Подпись,¦
¦ ¦вание ¦ность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ печать ¦
¦ ¦органи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦зации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(индиви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дуально-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦го пред-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦принима-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦теля) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------+-------+-------+ +----+--------------+--------+
+----+--------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------+-------+-------+ +----+--------------+--------+
+----+--------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------+-------+

> 1 2 3 ... 9 10 11