р)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии
Организация: ______________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование
и организационно-правовая форма юридического лица)
ИНН _______________________________________________________________________
Место нахождения организации (юридический адрес) __________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения обособленного подразделения организации, осуществляющего
лицензируемые виды деятельности (место нахождения производства, хранения и
поставок) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ____________________________________________
Лицензируемый вид деятельности, который организация намерена осуществлять
(осуществляет) ____________________________________________________________
Вид продукции _____________________________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия ___________________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Руководитель организации Фамилия, И.О.
МП
> 1 ... 2 3 4