Постановление Правительства РФ от 27.11.2010 N 948 "О внесении изменений в Правила представления организатором азартных игр сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований законодательства о государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр"

(место нахождения)
Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению
азартных игр в букмекерской конторе (тотализаторе) или разрешение
на осуществление деятельности по организации и проведению азартных
игр в игорной зоне _____________________________________________
__________________________________________________________________
(номер и дата выдачи)
Размер уставного капитала
(млн. рублей) ____________________________________________________

----T------------T--------T----------T------------T-----------T----------T-----------------------
N ¦ Полное ¦Адрес ¦Дата и ¦Основной ¦Идентифика-¦Данные о ¦ Доля акционера
п/п¦наименование¦(место- ¦номер ¦государст- ¦ционный ¦последних ¦(участника) в уставном
¦ акционера ¦нахожде-¦свидетель-¦венный ¦номер ¦изменениях¦ капитале
¦ (участника)¦ния) ¦ства о ¦регистра- ¦налогопла- ¦в наимено-+----------T------------
¦ (для ¦юриди- ¦государс- ¦ционный ¦тельщика ¦вании, ¦по номи- ¦в процентах
¦ физического¦ческого ¦твенной ¦номер юриди-¦(для юриди-¦организа- ¦нальной ¦от устав-
¦ лица - ¦лица ¦регистра- ¦ческого лица¦ческого ¦ционно- ¦стоимости ¦ного
¦ Ф.И.О.) ¦ ¦ции ¦ ¦лица) ¦правовой ¦ ¦капитала
¦ ¦ ¦юридичес- ¦ ¦ ¦форме ¦ ¦
¦ ¦ ¦кого лица ¦ ¦ ¦юридичес- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кого лица ¦ ¦
----+------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------+------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9
----+------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------+------------

Приложение: ___ документов на ___ страницах.

Руководитель организатора азартных игр ___________ __________
(подпись) М.П. (ф.и.о.)

Главный бухгалтер ___________ __________
(подпись) (ф.и.о.)

________________________________________________________________".
(ф.и.о. исполнителя, номер контактного телефона)

> 1 2