Приказ ФФОМС от 14.03.2011 N 51 "Об утверждении порядка и форм представления отчетов об использовании средств на цели по реализации программ модернизации федеральных государственных учреждений в 2011 - 2012 годах" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 12.04.2011 N 20468)

(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.

Главный бухгалтер _______________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ _______________________ _______________
(подпись) (расшифровка подписи) (тел.)

"__" _______________ 201_ г.
(дата составления)

Приложение 3
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 14 марта 2011 г. N 51

Отчет федерального государственного учреждения,
оказывающего медицинскую помощь, об использовании средств
бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования на цели по реализации программы
модернизации в 2011 - 2012 годах

на 1 ___________ 201_ года

------------¬
Код по КФД ¦ ¦
+-----------+
Наименование федерального государственного ¦ ¦
учреждения ______________________________________ ¦ ¦
+-----------+
Наименование органа, которому подведомственно ¦ ¦
федеральное государственное учреждение ¦ ¦
_________________________________________________ ¦ ¦
(министерство, агентство) ¦ ¦
+-----------+
¦ ¦
+-----------+
Периодичность: месячная ¦ ¦
+-----------+
Единица измерения: руб. (с точностью ¦ ¦
до второго знака после запятой) по ОКЕИ ¦ 383 ¦
L------------

------------------------------T------T------------------------------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма средств на реализацию ¦
¦ ¦строки¦ программы модернизации ¦
¦ ¦ ¦ здравоохранения ¦
¦ ¦ +------------------------------------+
¦ ¦ ¦ в том числе на: ¦
¦ ¦ +--------T------------T--------------+
¦ ¦ ¦ всего ¦ укрепление ¦ внедрение ¦
¦ ¦ ¦ ¦материально-¦ современных ¦
¦ ¦ ¦ ¦технической ¦информационных¦
¦ ¦ ¦ ¦ базы ¦ систем ¦
+-----------------------------+------+--------+------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-----------------------------+------+--------+------------+--------------+
¦Остаток неиспользованных ¦ ¦ ¦ ¦

> 1 2 ... 3 4 5 6