Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.03.2011 N 162н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (вместе с "Порядком проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 08.04.2011 N 20446)

¦ Не привиты по ¦ Не привиты по другим ¦
¦ календарному плану ¦медицинским показаниям ¦ причинам ¦
¦ (человек) +-----------T-----------+-------------T------------+
¦ ¦ полностью ¦ частично ¦ полностью ¦ частично ¦
¦ ¦ (человек) ¦ (человек) ¦ (человек) ¦ (человек) ¦
+----------------------+-----------+-----------+-------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+-----------+-----------+-------------+-------------

9. Распределение детей-сирот по группам здоровья:

----------------------------------------------T-----T----T-----T----T-----¬
¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦ V ¦
+---------------------------------------------+-----+----+-----+----+-----+
¦ Всего (человек) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----+----+-----+----+-----+
¦ Процент от общего числа прошедших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ диспансеризацию детей-сирот (%) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------------+-----+----+-----+----+------

Руководитель организации _____________________ _______________________
(Ф.И.О.) (подпись)

Должностное лицо,
ответственное за
составление формы __________________ ___________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

_________________________
N контактного телефона "__" _______________ 20__ г.
(дата составления документа)

М.П.

Приложение N 4
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 3 марта 2011 г. N 162н

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа
исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения

__________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________________ 20__ г.

М.П.

План-график
проведения в 20__ году диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях субъекта Российской Федерации детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации <*>

--------------------------T-----------------------------------------------¬
¦ Период проведения ¦ Численность пребывающих в стационарных ¦
¦ (месяц) ¦ учреждениях детей-сирот и детей, находящихся ¦
¦ ¦ в трудной жизненной ситуации, подлежащих ¦
¦ ¦ диспансеризации (человек) ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦
+-------------------------

> 1 2 3 ... 15 16 17