Приказ ФСС РФ от 03.03.2011 N 26 "Об утверждении формы сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, направляемых в территориальный фонд обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 04.04.2011 N 20408)

-----------+-----------------------------------+
¦ 4 ¦Диагноз, дата начала лечения ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ 5 ¦Наименование медицинской ¦ ¦
¦ ¦организации, в которой ¦ ¦
¦ ¦осуществляется лечение ¦ ¦
¦ ¦застрахованного лица, адрес, ¦ ¦
¦ ¦телефон ¦ ¦
L---+---------------------------------+------------------------------------

______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
(ФИО, подпись руководителя)

МП ____________________________
(ФИО исполнителя, телефон)

--------------------------------
<*> Страхователь в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

> 1 2