Приказ ФФОМС от 22.02.2011 N 40 "Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 01.04.2011 N 20370)

бъекта ¦ ¦ ¦ ¦
¦Российской Федерации, за период, на который¦ ¦ ¦ ¦
¦представлена заявка ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-------+----------+----------+
¦Сумма средств для внедрения стандартов ¦ 3 ¦ руб. ¦ ¦
¦медицинской помощи при оказании ¦ ¦ ¦ ¦
¦стационарной медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-------+----------+----------+
¦Сумма средств на повышение доступности ¦ 4 ¦ руб. ¦ ¦
¦амбулаторной медицинской помощи, в том ¦ ¦ ¦ ¦
¦числе предоставляемой врачами-специалистами¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+-------+----------+----------+
¦Итого: сумма заявки (объем средств для ¦ 5 ¦ руб. ¦ ¦
¦перечисления в страховую медицинскую ¦ ¦ ¦ ¦
¦организацию) ¦ ¦ ¦ ¦
¦{стр. 5 = (стр. 3 + стр. 4) - стр. 1 - ¦ ¦ ¦ ¦
¦стр. 2} ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------+-------+----------+-----------

Руководитель страховой медицинской ___________________________ ____________
организации (филиала) (ФИО) (подпись)

Главный бухгалтер страховой медицинской ______________________ ____________
организации (филиала) (ФИО) (подпись)

М.П.

"__" _________ 20__ г.

> 1 2 3