Приказ ФТС РФ от 27.01.2011 N 150 "Об утверждении формы заявления об уплате акциза по маркированным товарам Таможенного союза, ввозимым на территорию Российской Федерации с территории государства - члена Таможенного союза" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 10.03.2011 N 20033)

товара¦измерения¦ товара ¦ ¦ номера ¦(товаросо- ¦ фактура ¦принятия¦говая¦акциза¦акциза¦
¦ ¦товара ¦ТН ВЭД¦товара ¦в едини- ¦количест-+----T-----+---T----+акцизных¦проводитель-¦ ¦ товара ¦база ¦ ¦ к ¦
¦ ¦ ¦ ТС ¦в нату-¦цах, ис- ¦ва товара¦в ¦в ва-¦код¦курс¦ марок ¦ный) доку- ¦ ¦на учет ¦ ¦ ¦уплате¦
¦ ¦ ¦ ¦ральном¦пользуе- ¦для целей¦руб-¦люте ¦ ¦ ¦ ¦мент ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦выраже-¦мых для ¦примене- ¦лях ¦дого-¦ ¦ ¦ +------T-----+-----T----+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦нии ¦расчета ¦ния став-¦ ¦вора ¦ ¦ ¦ ¦серия,¦дата ¦номер¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦акциза ¦ки акциза¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+-------+---------+---------+----+-----+---+----+--------+------+-----+-----+----+--------+-----+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+---+--------+------+-------+---------+---------+----+-----+---+----+--------+------+-----+-----+----+--------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+-------+---------+---------+----+-----+---+----+--------+------+-----+-----+----+--------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+-------+---------+---------+----+-----+---+----+--------+------+-----+-----+----+--------+-----+------+------+
¦ИТОГО: ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦
L------------+------+-------+---------+---------+----+-----+---+----+--------+------+-----+-----+----+--------+-----+------+-------

Достоверность и полноту сведений, приведенных в данном заявлении,
подтверждаем: <9>

_____________________________________________________ _________ ______
(Ф.И.О. руководителя организации (уполномоченного (подпись) (дата)
лица) - покупателя (индивидуального предпринимателя -
покупателя)) М.П.
_____________________________________________________ _________ ______
(Ф.И.О. главного бухгалтера) (подпись) (дата)

----¬ ----¬
Страница ¦ ¦ из ¦ ¦
L---- L----

РАЗДЕЛ 2

-------------------------------T------------------------------------------¬
¦Отметка о регистрации ¦Отметка таможенного органа об уплате ¦
¦заявления при предоставлении в¦акциза ¦
¦таможенный орган ¦ ¦
¦ ¦Акцизы в сумме _____ рублей __ копеек ¦
¦Регистрационный номер ¦(_______________________________) уплачены¦
¦заявления ¦ (указывается уплаченная сумма ¦
¦ ¦ акциза прописью) ¦
¦ ______/______/______¦платежный документ _________ от __________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦_________________________

> 1 2 3 4