Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.01.2011 N 20н "Об утверждении формы и порядка направления запроса страхователя в территориальный орган страховщика для осуществления проверки сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 01.03.2011 N 19975)

(вид пособия)
застрахованному лицу ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
------------------T---------------------T---------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------------------+----------------------------------
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
--------T---------------------------------------T-----T--------T----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------------------------------------+-----+--------+-----------
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
СНИЛС застрахованного лица ___________________
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
1) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя __________________/________________;
код подчиненности __________________;
ИНН/КПП ________________________________/_____________________________;
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого
застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <*>:
с ________________ ____ г. по __________________ ____ г.;
2) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
код подчиненности _________________;
ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого
застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <*>:
с ________________ ____ г. по __________________ ____ г.;
3) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
код подчиненности ____________;
ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого
застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <*>:
с ___________________ ____ г. по ___________________ ____ г.

Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуал

> 1 2 3