Приказ ФФОМС от 18.01.2011 N 10 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234" (вместе с "Порядком представления территориальными фондами обязательного медицинского страхования заявки на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", "Порядком ведения и представления реестров счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 11.03.2011 N 20073)

еденной диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот
и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
на ____________ 20__ года

коды
Форма РД-ДС по ОКУД ____
Медицинская организация- по ОКПО ____
отправитель ________________________________________
(наименование медицинской организации) по ОГРН ____
Вид деятельности ___________________________________ по ОКВЭД ____
Организационно-правовая форма/
форма собственности ________________________________ по ОКОПФ/ОКФС ____
Учреждение-получатель ______________________________ по ОКПО ____
(наименование учреждения) по ОГРН ____
Периодичность: ежемесячно, 10 числа ________________ по ОКУД ____
Единица измерения (руб.) ___________________________ по ОКЕИ ____
Договор между территориальным фондом
обязательного медицинского страхования
и медицинской организацией ________________________________
(дата заключения договора
и N договора)

----T--------T---T--------T-----------T--------T----------T-----------T---------------------------------¬
¦ N ¦Фамилия,¦Пол¦ Дата ¦ Адрес ¦ N, ¦ Диагноз ¦Норматив ¦Даты проведения осмотров врачами-¦
¦п/п¦ имя, ¦м/ж¦рождения¦ по месту ¦ серия ¦по МКБ-10 ¦затрат на ¦ специалистами и проведения ¦
¦ ¦отчество¦ ¦(число, ¦регистрации¦ полиса ¦(основной)¦проведение ¦ лабораторных и функциональных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ месяц, ¦ ¦ ОМС и ¦ ¦диспансери-¦ исследований ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год) ¦ ¦название¦ ¦зации, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СМО, ¦ ¦руб. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдавшей¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полис ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+-----------+--T---T---T--T--T--T--T---T--T---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦9 ¦10 ¦11 ¦12¦13¦14¦15¦...¦25¦...¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+-----------+--+---+---+--+--+--+--+---+--+---+
¦ Возраст детей от 0 до 4-х лет включительно ¦
+---T--------T---T--------T-----------T--------T----------T-----------T--T---T---T--T--T--T--T---T--T---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+-----------+--+---+---+--+--+--+--+---+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+-----------+--+---+---+--+--+--+--+---+--+---+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+-----------+--+---+---+--+--+--+--+---+--+---+
¦ Возраст детей от 5 до 17 лет включительно ¦
+---T--------T---T--------T-----------T--------T----

> 1 2 3 ... 6 7 8