Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2011 N 4н "Об утверждении формы и порядка выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 01.03.2011 N 19974)

Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 марта 2011 г. N 19974
------------------------------------------------------------------

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 17 января 2011 г. N 4н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ И ПОРЯДКА
ВЫДАЧИ СПРАВКИ О СУММЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ, ИНЫХ ВЫПЛАТ
И ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ, НА КОТОРУЮ БЫЛИ НАЧИСЛЕНЫ СТРАХОВЫЕ
ВЗНОСЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ
ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ,
ЗА ДВА КАЛЕНДАРНЫХ ГОДА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ ГОДУ ПРЕКРАЩЕНИЯ
РАБОТЫ (СЛУЖБЫ, ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ) ИЛИ ГОДУ ОБРАЩЕНИЯ
ЗА СПРАВКОЙ, И ТЕКУЩИЙ КАЛЕНДАРНЫЙ ГОД

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 4.1 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2010, N 50, ст. 6601) приказываю:
Утвердить:
форму справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год согласно приложению N 1;
порядок выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год согласно приложению N 2.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение N 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 17 января 2011 г. N 4н

СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, на которую были начислены страховые
взносы на обязательное социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
за два календарных года, предшествующих году прекращения
работы (службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой, и текущий календарный год

Дата выдачи: _____________ N ________

1. Данные о страхователе:
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя ______________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя ______________/_________________________
Код подчиненности _________________
ИНН/КПП __________________/__________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического
лица
Телефон (___)____________

2. Данные о застрахованном лице:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Паспортные данные:
серия _______ номер ____________ кем и когда выдан ___________________

> 1 2 3