Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2011 N 4н "Об утверждении формы и порядка выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 01.03.2011 N 19974)

_____
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства
------------------T---------------------T---------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------------------+----------------------------------
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
--------T---------------------------------------T-----T--------T----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------------------------------------+-----+--------+-----------
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)

СНИЛС ______________________

Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо
подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством, <*> с __________ ____ г. по
___________ ____ г.

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые
были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <**>:

20.. год __________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)

20.. год __________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)

20.. год __________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
_______________________________ _____________________ _____________________
(должность <***>) (подпись) (Ф.И О.)

Главный бухгалтер _____________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Место печати
страхователя

--------------------------------
<*> Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
<**> За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" и которые не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, ст. 44).
<***> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

> 1 2 3