Приказ ФФОМС от 14.01.2011 N 9 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1228" (вместе с "Порядком представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования заявки на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан", "Порядком представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан", "Порядком ведения реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан (Форма РД-1)") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 22.02.2011 N 19911)

Приложение 7
к Приказу ФОМС
от 14.01.2011 N 9

Реестр
счетов на оплату расходов, связанных с проведенной
дополнительной диспансеризацией работающих граждан
на ___________ 20__ года

КОДЫ
форма РД-1 по ОКУД ___________
Медицинская
организация-отправитель _______________________________ по ОКПО ___________
(Наименование медицинской
организации)
по ОГРН ___________
Организационно-правовая форма/
форма собственности ___________________________________ по ОКОПФ/ОКФС _____
Учреждение-получатель _________________________________ по ОКПО ___________
(Наименование учреждения)
по ОГРН ___________
Периодичность: ежемесячно, до 10 числа ________________ по ОКУД ___________
Единица измерения (руб.) ______________________________ по ОКЕИ 383
Договор между территориальным фондом обязательного
медицинского страхования и медицинской организацией
_______________________________________________________
(дата заключения договора и N)

----T--------T----T---------T-------T----------T----------T---------------T---------------------¬
¦ N ¦Фамилия,¦Пол,¦ Дата ¦Адрес ¦ N, серия ¦ Диагноз ¦ Норматив ¦ Даты проведения ¦
¦п/п¦ имя, ¦м/ж ¦рождения,¦по ¦полиса ОМС¦по МКБ-10 ¦ затрат ¦ дополнительной ¦
¦ ¦отчество¦ ¦ число, ¦месту ¦и название¦(основной)¦ на проведение ¦ диспансеризации по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ месяц, ¦регист-¦ СМО, ¦ ¦дополнительной ¦ специалистам, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦рации ¦ выдавшей ¦ ¦диспансеризации¦ лабораторным и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полис ¦ ¦ ¦ функциональным ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исследованиям в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объеме, утвержденном ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Министерством ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здравоохранения и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦социального развития ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---T----T---T---T----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦...¦25 ¦... ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦ ¦

> 1 2 3 ... 6 7 8