ПРИКАЗ МЧС РФ N 114, Минтруда РФ N 66, Минфина РФ N 23н от 29.02.2000 (ред. от 27.01.2004, с изм. от 19.02.2004) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЯ УЧАСТНИКА ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 25.04.2000 N 2207)

¦
¦ М.П. ¦М.П. ¦
L------------------------------+----------------------------------

Приложение N 3

Утверждаю
___________________
(Ф.И.О., должность)
___________________
(подпись)

М.П.

"__" _________ 20__ г.

ВЕДОМОСТЬ
ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЙ УЧАСТНИКА ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

----T--------T-------T-------T-----------T-------T------T-------¬
¦NN ¦Фамилия,¦Место ¦Пас- ¦Реквизиты ¦Серия и¦Личная¦Приме- ¦
¦п/п¦ имя, ¦житель-¦портные¦документов,¦номер ¦под- ¦чание ¦
¦ ¦отчество¦ства ¦рекви- ¦на основа- ¦удосто-¦пись, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦зиты ¦нии которых¦верения¦дата ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦происходит ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдача ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостовере-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------+-------+-----------+-------+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
L---+--------+-------+-------+-----------+-------+------+--------

Приложение N 4

ФОРМА БЛАНКА УДОСТОВЕРЕНИЯ

-------------------------------T---------------------------------¬
¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ ¦Предъявитель удостоверения имеет ¦
¦ "Дубликат"¦ право на компенсации и льготы, ¦
¦ М.П. ¦установленные Законом Российской ¦
¦ участника ликвидации ¦ Федерации "О социальной защите ¦
¦ последствий катастрофы ¦граждан, подвергшихся воздействию¦
¦на Чернобыльской АЭС в 19__ г.¦радиации вследствие катастрофы на¦
¦ ¦ Чернобыльской АЭС" ¦
¦ Серия Р N ___ ¦ ¦
¦ ¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО ¦
¦---------¬ Фамилия ___________¦ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ¦
¦¦ ¦ ¦ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦
¦¦ ¦ Имя _______________¦_________________________________¦
¦¦ ¦ ¦ (орган, выдавший удостоверение)¦
¦¦ ¦ Отчество __________¦_________________________________¦
¦L--------- ¦ (должность) ¦
¦ Личная подпись ____¦_________________________________¦
¦ ¦ (Ф.И.О., подпись руководителя ¦
¦ Дата выдачи ¦ органа, выдавшего удостоверение)¦
¦ "__" ______ 20__ г.¦ ¦
¦ М.П. ¦М.П. ¦
L------------------------------+----------------------------------

-----
--------------------

> 1 2 3 ... 5 6 7