ПОСТАНОВЛЕНИЕ ФСС РФ от 01.12.2003 N 130 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТНОЙ ВЕДОМОСТИ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФОРМА 4-ФСС РФ)"

+-----+
¦Оплата отпуска для санаторно-курортного¦ ¦ ¦ ¦
¦лечения застрахованным (сверх¦ ¦ ¦ ¦
¦ежегодного оплачиваемого отпуска,¦ ¦ ¦ ¦
¦установленного законодательством РФ)¦ ¦ ¦ ¦
¦всего: ¦ 5 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+-----+------------+-----+
¦ в том числе пострадавшим на другом¦ ¦ ¦ ¦
¦ предприятии ¦ 6 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+-----+------------+-----+
¦Финансирование предупредительных мер по¦ ¦ ¦ ¦
¦сокращению производственного¦ ¦ ¦ ¦
¦травматизма и профзаболеваний ¦ 7 ¦ Х ¦ ¦
+---------------------------------------+-----+------------+-----+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+-----+------------+-----+
¦Всего расходов (сумма стр. 1, 3, 5, 7,¦ ¦ ¦ ¦
¦8) ¦ 9 ¦ Х ¦ ¦
+---------------------------------------+-----+------------+-----+
¦Контрольный итог (стр. 1 - 9) ¦ 10 ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------+-----+------------+------

Численность пострадавших (застрахованных) по страховым
случаям, произошедшим (впервые установленным)
в отчетном периоде (человек)

Таблица 12

--------------------------------T-----T-----------T--------------¬
¦ Наименование показателей ¦ Код ¦Численность¦Количество ка-¦
¦ ¦строк¦пострадав- ¦лендарных дней¦
¦ ¦ ¦ших ¦временной не- ¦
¦ ¦ ¦ ¦трудоспособ- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ности в отчет-¦
¦ ¦ ¦ ¦ном периоде ¦
+-------------------------------+-----+-----------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------------------+-----+-----------+--------------+
¦По несчастным случаям ¦ 1 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----+-----------+--------------+
¦ в том числе со смертельным¦ ¦ ¦ ¦
¦исходом ¦ 2 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----+-----------+--------------+
¦По профессиональным¦ ¦ ¦ ¦
¦заболеваниям ¦ 3 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----+-----------+--------------+
¦ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3) ¦ 4 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----+-----------+--------------+
¦ в том числе пострадавших¦ ¦ ¦ ¦
¦(застрахованных) по случаям,¦ ¦ ¦ ¦
¦закончившимся только временной¦ ¦ ¦ ¦
¦нетрудоспособностью ¦ 5 ¦ ¦ ¦
L-------------------------------+-----+-----------+---------------

М.П. "__" ___________ 200_ г.

Руководитель предприятия _________ __________________
подпись (Ф.И.О.)

> 1 2 3 ... 16 17 18