ПРИКАЗ МВД РФ от 28.08.2003 N 680 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ В СИСТЕМЕ МВД РОССИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И ОРГАНИЗОВАННОГО ОТДЫХА В ДОМАХ ОТДЫХА" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.12.2003 N 5372)

обеспечения
в системе МВД России,
утвержденному
Приказом МВД России
от 28.08.2003 N 680

АКТ
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ САНАТОРИЯ
НА ПРОТИВОПОКАЗАННОГО БОЛЬНОГО

1. Название курорта, санатория ___________________________________
__________________________________________________________________
2. Адрес санатория _______________________________________________
3. Больной ________________________ 19__ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество)
прибыл в санаторий ____________________________________ по путевке
N _________, выданной на срок с ________________ по _____________,
с курортной картой от _____________, выданной ____________________
__________________________________________________________________
(указать наименование лечебного учреждения)
за подписью лечащего врача _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
4. Диагноз по месту отбора:
основной ______________________________________________________
__________________________________________________________________
сопутствующие заболевания _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Больной проживает: ____________________________________________
__________________________________________________________________

Заключение комиссии

6. Комиссия в составе: ___________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
обследовав больного ___________, установила, что она (он) страдает
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать диагноз, данные исследований
и клинических наблюдений)

(Оборотная сторона)

7. Комиссия считает, что больному ________________________________
пребывание и лечение на курорте (в санатории) противопоказано и он
(она) подлежит: реэвакуации по месту жительства в ________________
__________________________________________________________________
(указать - в сопровождении медицинского персонала,
без сопровождения)
переводу ________________________________________________________,
(указать куда)
оставлению на курорте (в санатории) для климато-медикаментозного
лечения __________________________________________________________
(указать характер режима)
8. Комиссия считает, что причиной поступления противопоказанного
больного является: неправильное медицинское заключение по месту
отбора;
путевка выдана не в соответствии с профилем санатория
(нужное подчеркнуть).

"__" _____________ 20__ г.

Председатель комиссии _____________________
(подпись)

Члены комиссии: ___________________________
(подписи)

9. Отметка о выполнении решения комиссии:
Больной:
эвакуирован ___________________________________

> 1 2 3 ... 29 30 31