ПРИКАЗ Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 22 АПРЕЛЯ 2002 Г. N 50" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 08.07.2003 N 4879)

, должности, принадлежности освидетельствуемого к организации гражданской авиации и даты медицинского освидетельствования.".
17. Приложение N 14 к ФАП МО ГА-2002 "Требования к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство" дополнить приложениями N 6 и N 7 следующего содержания:

"Приложение N 6
к Требованиям к состоянию
здоровья членов экипажей
гражданских воздушных судов
Российской Федерации
и диспетчеров УВД
на предполетном контроле
и перед заступлением на дежурство

НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ
ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
2. Место работы, должность ___________________________________
__________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ________________
__________________________________________________________________
4. Дата и время (московское) выдачи направления ______________
__________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего
направление ______________________________________________________
__________________________________________________________________

Подпись должностного лица,
выдавшего направление

М.П.

Приложение N 7
к Требованиям к состоянию
здоровья членов экипажей
гражданских воздушных судов
Российской Федерации
и диспетчеров УВД
на предполетном контроле
и перед заступлением на дежурство

АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ
АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

"__" ___________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
___________________________ Возраст (год рождения) _______________
Где и кем работает _______________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в
состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________
__________________________________________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________
__________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,
заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________
__________________________________________________________________
_________________________________________

> 1 2 3 ... 5 6 7 8