ПРИКАЗ Минздрава РФ от 23.12.2002 N 402 "О ВЕДОМСТВЕННЫХ НАГРАДАХ МИНЗДРАВА РОССИИ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 17.02.2003 N 4225)

(отчество) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Министр ¦
¦ ¦ здравоохранения ¦
¦ ¦Российской Федерации ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Приказ Минздрава России¦
¦ ¦ от "__" _______ 200_ г. ¦
¦ ¦ ¦
¦ N 000000 ¦ N 000000 ¦
L-------------------------+---------------------------

Приложение N 5
к Приказу Минздрава России
от 23.12.2002 N 402

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

________________________________________
(республика, край, область,
город федерального
________________________________________
подчинения, автономная область,
автономный округ)
________________________________________
(наименование ведомственной награды)

1. Фамилия _______________________________________________________
Имя, отчество ____________________________________________________
2. Место работы, занимаемая должность ____________________________
(точное наименование
__________________________________________________________________
организации)
3. Пол _________ 4. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения ________________________________________________
(республика, край, область, округ, город,
__________________________________________________________________
район, поселок, село, деревня)
6. Образование ___________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
__________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание _________________________________
__________________________________________________________________
8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а)
и даты награждений _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Домашний адрес ________________________________________________
10. Общий стаж работы __________ Стаж работы в отрасли ___________
Стаж работы в данном коллективе __________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, военную службу)

------------------T---------------------T------------------------¬
¦ Месяц и год ¦Должность с указанием¦ Местонахождение ¦
+-----------T-----+ организации ¦ организации ¦
¦поступления¦ухода¦ ¦ ¦
+-----------+-----+---------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--

> 1 ... 2 3 4 5 ... 8 9 10