ПРИКАЗ ФАПСИ от 11.07.2001 N 193 "О ПОРЯДКЕ ВЫПЛАТЫ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНАХ ПРАВИТЕЛЬСТВЕННОЙ СВЯЗИ И ИНФОРМАЦИИ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ПОСОБИЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ, ГРАЖДАНАМ, ПРИЗВАННЫМ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ, И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.07.2001 N 2819)

________________________________
(наименование организации)
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________
проживающего по адресу: ________
________________________________
________________________________
удостоверение личности (паспорт)
________________________________
(кем и когда выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного
пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении
обязанностей военной службы моего(ей) ____________________________
__________________________________________________________________
(указывается родственное отношение,
__________________________________________________________________
воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего))
Выплату прошу произвести через _______________________________
(указывается номер счета,
__________________________________________________________________
наименование отделения (филиала) банка на территории
__________________________________________________________________
Российской Федерации и его полные платежные реквизиты)
Одновременно сообщаю, что у __________________________________
(фамилия, инициалы погибшего
(умершего))
имеются другие члены семьи:
1. ___________________________________________________________
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________

"__" ________________ ____ года _________________________________
(подпись заявителя)

М.П. Подпись _________________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________
(наименование должности руководителя федерального органа)

_______________________ _______________ ________________________
(воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)

Приложение 2
к Инструкции (пункт 13),
утвержденной Приказом Федерального
агентства правительственной связи
и информации при Президенте
Российской Федерации
от 11 июля 2001 г. N 193

Угловой штамп
федерального органа

СПРАВКА

Сообщается, что _____________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу (военные сборы)

> 1 2 3 ... 5 6 7 8 ... 9