ПРИКАЗ Минфедерации РФ от 29.06.2001 N 62 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫПЛАТЫ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦАМ, ПОЛУЧИВШИМ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ИХ ВЫНУЖДЕННЫМИ ПЕРЕСЕЛЕНЦАМИ ИЛИ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАССМОТРЕНИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ БЕЖЕНЦЕМ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СУЩЕСТВУ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.07.2001 N 2817)

/> наименование
_____________________________________
территориального органа
Минфедерации России

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО
ПОСОБИЯ ЛИЦУ, ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ
ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЕГО ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ,
И ПРИБЫВШИМ С НИМ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШИМ
18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

1. Я, ____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
дата рождения __________________, место рождения _________________
__________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________________________________
серия ______ N ___________ когда и кем выдан _____________________
__________________________________________________________________
проживающий по адресу ____________________________________________
__________________________________________________________________
прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со
мной членам моей семьи (ненужное зачеркнуть)

----T--------------------------------T--------T------------------¬
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество прибывших¦ Дата ¦ Степень родства ¦
¦п/п¦ с заявителем членов семьи, ¦рождения¦ (по отношению ¦
¦ ¦ включая не достигших ¦ ¦ к заявителю) ¦
¦ ¦ 18-летнего возраста ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+--------+------------------+
+---+--------------------------------+--------+------------------+
+---+--------------------------------+--------+------------------+
+---+--------------------------------+--------+------------------+
+---+--------------------------------+--------+------------------+
L---+--------------------------------+--------+-------------------

2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем N ________________, выданное на основании
решения___________________________________________________________
от "__" ____________ г.
Номера свидетельств о регистрации ходатайств совершеннолетних
членов моей семьи ________________________________________________
3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал / не
получал) ___________________ единовременное денежное пособие. Если
получал, то укажите когда, по решению какого органа и в каком
размере __________________________________________________________
__________________________________________________________________

Оборотная сторона заявления

4. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или
предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием
для принятия решения о выплате единовременного денежного пособия,
я несу ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации.

"__" ______________ г. ___________________
подпись заявителя

Решение территориального органа Минфедерации России по данному
заявлению (с указанием размера пособия на одно лицо и его
обоснования, количества получателей пособия и денежной суммы
выплаты) _________________________

> 1 ... 2 3 4 5 ... 7 8 9