ны ¦
¦ 62б ¦ Годны ¦
¦ 64б ¦ Годны ¦
¦ 65б ¦ Годны ¦
¦ 66б ¦ Годны ¦
¦ 67б ¦ Годны ¦
¦ 68б ¦ Годны ¦
¦ 71б ¦ Годны ¦
¦ 72б ¦ Годны ¦
¦ 73б ¦ Годны ¦
¦ 75б ¦ Годны ¦
¦ 76б ¦ Годны ¦
¦ 79б ¦ Годны ¦
¦ 82б ¦ Годны ¦
¦ 83б ¦ Годны ¦
¦ 84б ¦ Годны ¦
L-------+---------------------------------------------------------
Приложение N 4
к Положению (п. 15, 22, 55)
ФОРМА
место
для
фотокарточки
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО В ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
ПО ПОДГОТОВКЕ ЛЕТНОГО СОСТАВА
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Образование ___________________________________________________
4. Основная профессия ____________________________________________
5. Постоянное место жительства (город, район, область) ___________
__________________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное наименование части)
6. Авиационная подготовка ________________________________________
7. Результаты обследования:
---------------------------------T-------------------------------¬
¦ ¦Медицинское освидетельствование¦
¦ +--------------T----------------+
¦ ¦Предваритель- ¦Окончательное - ¦
¦ ¦ное - ВВК во- ¦ВЛК военно- ¦
¦ ¦енного коми- ¦учебного заведе-¦
¦ ¦ссариата ¦ния по подготов-¦
¦ ¦субъекта Рос- ¦ке летного сос- ¦
¦ ¦сийской Феде- ¦тава ¦
¦ ¦рации ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦1. Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦2. Перенесенные заболевания и ¦ ¦ ¦
¦ травмы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦3. Антропометрические данные: ¦ ¦ ¦
¦ рост стоя ¦ ¦ ¦<
> 1 2 3 ... 81 82 83 ... 102 103 104