__¦ ¦ наименование ДФО) ¦
¦___________________________¦ ¦ ¦___________________________¦ ¦___________________________¦
¦ (наименование суда, ¦ ¦ ¦ (наименование суда, ¦ ¦ (почтовые реквизиты ¦
¦___________________________¦ ¦ ¦___________________________¦ ¦___________________________¦
¦ выдавшего исполнительный ¦ ¦ ¦ выдавшего исполнительный ¦ ¦ довольствующего ¦
¦ лист) ¦ ¦ ¦ лист) ¦ ¦___________________________¦
¦от "__" ___________ ____ г.¦ ¦ ¦от "__" ___________ ____ г.¦ ¦ финансового органа) ¦
¦N _______ в размере (долях)¦ ¦ ¦N _______ в размере (долях)¦ ¦ ¦
¦___________ денежного со- ¦ ¦ ¦___________ денежного со- ¦ ¦М.П. Подпись: ¦
¦держания в сумме __________¦ ¦ ¦держания в сумме __________¦ ¦ ¦
¦___________________________¦ ¦ ¦___________________________¦ ¦"__" ________ ____ г. ¦
¦ (сумма прописью) ¦ ¦ ¦ (сумма прописью) ¦ ¦ ¦
¦в пользу __________________¦ ¦ ¦в пользу __________________¦ ¦ ¦
¦ (фамилия, имя, ¦ ¦ ¦ (фамилия, имя, ¦ ¦ ¦
¦___________________________¦ ¦ ¦___________________________¦ ¦ ¦
¦ отчество и подробный ¦ ¦ ¦ отчество и подробный ¦ ¦ ¦
¦___________________________¦ ¦ ¦___________________________¦ ¦ ¦
¦ адрес получателя) ¦ ¦ ¦ адрес получателя) ¦ ¦ ¦
¦удержаны по "__" __________¦ ¦ ¦удержаны по "__" __________¦ ¦ ¦
¦____ г. ¦ ¦ ¦____ г. ¦ ¦ ¦
¦Задолженность по алиментам ¦ ¦ ¦Задолженность по алиментам ¦ ¦ ¦
¦на "__" ___________ ____ г.¦ ¦ ¦на "__" ___________ ____ г.¦ ¦ ¦
¦____ руб. __ коп. ¦ ¦ ¦____ руб. __ коп. ¦ ¦ ¦
¦Конечный срок удержания ¦ ¦ ¦Конечный срок удержания ¦ ¦ ¦
¦алиментов "__" ____ ____ г.¦ ¦ ¦алиментов "__" ____ ____ г.¦ ¦ ¦
¦11. Имеет: ¦ ¦ ¦11. Имеет: ¦ ¦ ¦
¦а) задолженность по бес- ¦ ¦ ¦а) задолженность по бес- ¦ ¦ ¦
¦процентной ссуде на обза- ¦ ¦ ¦процентной ссуде на обза- ¦ ¦ ¦
¦ведение имуществом ___ руб.¦ ¦ ¦ведение имуществом ___ руб.¦ ¦ ¦
¦___ коп. ¦ ¦ ¦___ коп. ¦ ¦ ¦
¦б) остаток непогашенного ¦ ¦ ¦б) остаток непогашенного ¦ ¦ ¦
¦начета ¦ ¦ ¦начета ¦ ¦ ¦
¦________ руб. _____ коп. ¦ ¦ ¦________ руб. _____ коп. ¦ ¦ ¦
¦в) другая задолженность ¦ ¦ ¦в) другая задолженность ¦ ¦ ¦
¦__________________________ ¦ ¦ ¦__________________________ ¦ ¦ ¦
¦ (указать вид ¦ ¦ ¦ (указать вид ¦ ¦ ¦
¦ задолженности) ¦ ¦ ¦ задолженности) ¦ ¦ ¦
¦в сумме ___ руб. ___ коп., ¦ ¦ ¦в сумме ___ руб. ___ коп., ¦ ¦ ¦
¦которая должна быть ¦ ¦
> 1 2 3 ... 7 8 9 10 ... 11