омбой, тарой и упаковкой ______ мест ________ ¦пломбой, тарой и упаковкой _______ мест __________ ездок, заездов¦о составленных актах _______
оттиск прописью ¦ оттиск прописью ¦Транспортные услуги ________
Массой брутто ___________________ т к перевозке ¦Массой брутто _________________ т сдал ¦____________________________
прописью ¦ прописью ¦____________________________
Сдал ___________ _________ ____________________ ¦Водитель-экспедитор _________ _______________________________ ¦
должность подпись расшифровка подписи ¦ подпись расшифровка подписи ¦
Принял водитель- ¦ ¦
экспедитор ___________ ________________________¦Принял ___________ _________ _____________________ место для ¦
подпись расшифровка подписи ¦ должность подпись расшифровка подписи штампа ¦
¦ ¦
----------------------------¬
¦ ПОГРУЗОЧНО-РАЗГРУЗОЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ ¦
+--------T--------------T--------------T---------T-----------T------------T------T-------+
¦операция¦ исполнитель ¦дополнительные¦механизм,¦ способ ¦дата (число,¦время ¦подпись¦
¦ ¦(автовладелец,¦операции (наи-¦грузо- +-------T---+ месяц), ¦допол-¦ответс-¦
¦ ¦ получатель, ¦менование, ко-¦подъем- ¦ручной,¦код¦ время, ч, ¦ни- ¦твенно-¦
¦ ¦ отправитель) ¦личество) ¦ность, ¦механи-¦ ¦ мин. ¦тель- ¦го лица¦
¦ ¦ ¦ ¦емкость ¦зиро- ¦ +------T-----+ных ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ковша ¦ванный,¦ ¦прибы-¦убы- ¦опера-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сливом,¦ ¦тия ¦тия ¦ций, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦самос- ¦ ¦ ¦ ¦мин. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦валом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------------+--------------+---------+-------+---+------+-----+------+-------+
¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+--------+--------------+--------------+---------+-------+---+------+-----+------+-------+
¦погрузка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------------+--------------+---------+-------+---+------+-----+------+-------+
¦разгруз-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------+--------------+---------+-------+---+------+-----+------+--------
------------¬
¦ ПРОЧИЕ СВЕДЕНИЯ (заполняется организацией, владельцем автотранспорта) ¦ Таксировка: __
+---------------------T----T-----------T------T-----------T--------------+
¦расстояние перевозки ¦код ¦за транс- ¦сумма ¦поправочный¦время простоя,¦ ______________
¦по группам дорог, км ¦экс-¦портные ¦штрафа¦коэффициент¦ ч, мин. ¦
+----T----T---T---T---+пе- ¦услуги ¦за не-¦ - Т +-------T------+ ______________
¦все-¦ в ¦ I ¦ II¦III¦ди- +----T------+пра- +-----T-----+под ¦под ¦
¦го ¦гор.¦гр.¦гр.¦гр.¦ро- ¦с ¦причи-¦виль- ¦рас- ¦ос- ¦пог
> 1 2 3 ... 53 54 55