Утверждаю
Руководитель органа
Государственной
метрологической службы
__________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" _____________ 199_ г.
АКТ
ПРОВЕРКИ КОЛИЧЕСТВА ФАСОВАННЫХ ТОВАРОВ В УПАКОВКАХ
ЛЮБОГО ВИДА ПРИ ИХ РАСФАСОВКЕ И ПРОДАЖЕ
на _______________________________________________________________
(наименование предприятия)
Адрес _______________________
Руководитель предприятия
_____________________________
(фамилия, инициалы)
Ответственное лицо за расфасовку
(продажу) товаров
________________________________
(фамилия, инициалы)
Составлен ________________________________________________________
(должности, фамилии, инициалы лиц,
__________________________________________________________________
участвующих в проверке)
Присутствовали ___________________________________________________
(должности, фамилии, инициалы ответственных
__________________________________________________________________
лиц предприятия)
1. Исходные данные о проверяемом предприятии.
2. Перечень фасованных товаров в упаковках, расфасованных на
данном предприятии и подлежащих контролю.
3. Перечень обнаруженных нарушений метрологических требований.
4. Выводы по результатам проверки.
5. Перечень приложений к акту:
1) Протокол результатов проверки
2) _______________________________________________________________
3) ______________________________________________________ и т.д.
Акт составлен на .... л. в .... экз. и направлен (вручен):
1) _______________________________________________________________
2) _______________________________________________________ и т.д.
Руководитель проверки ______________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Участники проверки _______________ ___________________________
(подписи) (инициалы, фамилия)
С актом ознакомлен и один экземпляр получил
Руководитель предприятия ______________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 5
ГОССТАНДАРТ РОССИИ
__________________________________________________________________
(наименование органа Государственной метрологической службы)
Руководителю _____________________________________________________
(наименование предприятия (магазина),
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________
> 1 2 3 ... 8 9 10