¦
L---+---------------+-------------+-------------------------------
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
Сообщаю дополнительные сведения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Задолженность по оплате за жилье и коммунальные услуги ______
__________________________________________________________________
(принимаемые меры по погашению задолженности, наличие соглашения
о погашении задолженности)
__________________________________________________________________
Иных доходов, кроме указанных и прилагаемых документах, не
имею(ем).
Жилое помещение в поднаем (наем, аренду, безвозмездное
пользование)
__________________________________________________________________
Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точны и
исчерпывающи, насколько мне известно.
В случае необходимости готов(а) представить по запросу службы
субсидий сведения из органов налоговой инспекции, отделения
Пенсионного фонда Российской Федерации, учреждений юстиции по
государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок
с ним и из других источников, подтверждающие информацию о моих
доходах (доходах членов моей семьи).
Я предупрежден(а), что за представление заведомо подложных
документов могут быть привлечен(а) к ответственности в
соответствии с действующим законодательством.
______________ _________________
(дата) (подпись)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 27.11.2003 N 235
(приложение 4)
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
СОГЛАШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ
НА ОПЛАТУ ЖИЛЬЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Муниципальное образование _________ "__" _____ 2004 года
Служба по предоставлению субсидии на оплату жилья и
коммунальных услуг администрации муниципального образования
__________________________ (в дальнейшем - служба субсидий) в лице
начальника службы, с одной стороны, и граждане:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
проживающие по адресу: Ленинградская область, ____________ район,
улица _________________, дом _____, корп. ______, квартира ______<
> 1 2 3 ... 12 13 14 15