от _________________________________________
                                        (указывается полное наименование
                                          организации, индивидуального
                                    предпринимателя, Ф.И.О. физического лица -
                                        претендента на получение субсидии)
   
   Регистрационный номер в журнале заявок ____________________________________
   Дата и время регистрации заявки ___________________________________________
   
                                     ЗАЯВКА
                НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ
                 СУБСИДИЙ НА ИЗДАНИЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАЙОННЫХ
                   ПЕРИОДИЧЕСКИХ ПЕЧАТНЫХ ИЗДАНИЙ ДЛЯ ЖИТЕЛЕЙ
                     КРОНШТАДТСКОГО РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
   
       1. Название районного периодического печатного издания, номер  и  серия
   свидетельства о регистрации средства массовой информации: _________________
   ___________________________________________________________________________
       2.  Распространение  периодического  печатного  издания,  указанного  в
   пункте 1 настоящей заявки: ________________________________________________
       3. Размер запрашиваемой субсидии (тыс. руб.) __________________________
       4. Полное наименование организации, индивидуального предпринимателя:
   ___________________________________________________________________________
                  (в соответствии с учредительными документами)
       5. Ф.И.О. и должность руководителя организации ________________________
   ___________________________________________________________________________
      (индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица, контактный
                             телефон, факс, e-mail)
       6. Местонахождение и фактический адрес организации: ___________________
   ___________________________________________________________________________
               (индивидуального предпринимателя, физического лица)
       7. Электронный адрес сайта организации в Интернете: ___________________
       8. Тел./факс/e-mail организации _______________________________________
                           (индивидуального предпринимателя, физического лица)
       9. Реквизиты организации ______________________________________________
                           (индивидуального предпринимателя, физического лица)
       10. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера  (сотрудника),  ответственного
   за подготовку отчетности: _________________________________________________
   ___________________________________________________________________________
       11. Ф.И.О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за
   подготовку каждого из выпусков районного периодического печатного издания:
   ___________________________________________________________________________
       12. К настоящей заявке прилагаются следующие документы: _______________
   ___________________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________________
      (указываются документы, представляемые в администрацию Кронштадтского
    района Санкт-Петербурга согласно пункту 5 Порядка проведения конкурсного
    отбора на право получения субсидий на издание и распространение районных
    периодических печатных изданий, утвержденного распоряжением администрации
          Кронштадтского района Санкт-Петербурга от 08.02.2011 N 52-р)
   
   Всего: на _____ листах.
   
   Дата 
>  1  ...  2  3  4  5