Приказ комитета по здравоохранению Ленинградской области от 21.04.2010 N 57 "Об утверждении Порядка организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан в Ленинградской области"

чет средств ОМС в
объеме и на условиях Территориальной программы государственных гарантий
оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области:
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: ____________________________ Пол _______________________
3. Документ, удостоверяющий личность: ____________ серия ______ N _________
выдан ___________________ дата выдачи ____________ код подразделения ______
4. Свидетельство о регистрации по форме N _____ от "__" __________ 20__года
5. Документ, подтверждающий статус неработающего гражданина _______________
6. Гражданство ____________________________________________________________
7. Адрес регистрации места жительства (пребывания - при отсутствии
(нужное подчеркнуть)
действующей отметки о регистрации по месту жительства на территории РФ) в
Ленинградской области: район ______________________________________________
населенный пункт ____________________ улица ______________ дом __ корпус __
квартира _____
8. Срок регистрации по месту жительства (пребывания) с ________ по ________
9. Адрес фактического проживания в Ленинградской области: район ___________
населенный пункт ____________________ улица ______________ дом __ корпус __
квартира _____
Контактный телефон _______________
Данная информация может быть собрана, систематизирована, накоплена,
сохранена, уточнена (обновлена, изменена), использована, распространена (в
том числе передана), обезличена, блокирована, уничтожена с помощью
автоматизированной обработки в информационных системах персональных данных
Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования по
адресу: Санкт-Петербург, Крестовский пр., 18А, комитета по
здравоохранению Ленинградской области по адресу: Санкт-Петербург,
Невский пр., 113, страховых медицинских организаций и медицинских
организаций, входящих в систему ОМС Ленинградской области. Данное согласие
является бессрочным и может быть отозвано в любое время, если это не
противоречит целям обработки моих персональных данных.
Обязуюсь в случае трудоустройства либо изменения постоянного места
жительства (регистрации по месту жительства) в течение 3 дней сообщить и
вернуть страховой полис обязательного медицинского страхования в страховую
компанию, выдавшую его.
Я уведомлен(а) об ответственности за предоставление недостоверной
информации в соответствии с законодательством РФ.
Гражданин(ка) (или лицо, его представляющее <*>) /___________/____________/
(подпись) Ф.И.О.
--------------------------------
<*> Один из родителей (для граждан в возрасте до 14 лет), опекун,
попечитель, уполномоченное лицо специализированного учреждения социальной
защиты, представитель по доверенности.

Сведения, указанные в настоящем заявлении, подтверждены представленными
гражданином документами.
Ответственный исполнитель СМО, принявший заявление:
/______________________/_________________/__________/_____________________/
(должность) (телефон) (подпись) Ф.И.О.

--------------------------------
<1> Данное заявление также является согласием на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.06.2007 N 152-ФЗ "О персональных данных".






> 1 2 3 ... 5 6 7 ... 9 10 11

	Поделиться:	Tweet