____ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Итого к выплате (прописью) 0 (руб.)
------T---------------------T-------------------------------------------T---------------T---------------------------------------¬
¦ ИНН ¦Реквизиты в банке для¦ Заключение договора ¦Реквизиты бан- ¦ Справка-расчет по договору ¦
¦(ЛПХ,¦перечисления субсидий¦ ¦ка, предоста- ¦ ¦
¦КФХ, ¦ ¦ ¦вившего кредит ¦ ¦
¦КООП)+---T-------T----T----+-----T-----T-----T-----T------T-----T------+---T----T------+------T-----T------T------T-----T------+
¦ ¦БИК¦Наиме- ¦Кор.¦Рас-¦Номер¦Дата ¦Дата ¦Сумма¦Сумма,¦Про- ¦Приме-¦БИК¦Кор.¦Наиме-¦Оста- ¦Дата ¦Дата ¦Кол-во¦Сумма¦Приме-¦
¦ ¦ ¦нование¦счет¦чет-¦дого-¦пре- ¦пога-¦полу-¦приня-¦цент-¦чание ¦ ¦счет¦нова- ¦ток ¦нача-¦окон- ¦дней ¦к вы-¦чание ¦
¦ ¦ ¦банка ¦ ¦ный ¦вора ¦дос- ¦шения¦чен- ¦тая к ¦ная ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦ссуд- ¦ла ¦чания ¦ ¦пла- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦счет¦ ¦тав- ¦кре- ¦ного ¦субси-¦став-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной ¦от- ¦отчет-¦ ¦те, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления¦дита ¦кре- ¦диро- ¦ка по¦ ¦ ¦ ¦ ¦задол-¦чет- ¦ного ¦ ¦руб. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кре- ¦ ¦дита,¦ванию,¦кре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жен- ¦ного ¦пери- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дита ¦ ¦руб. ¦руб. ¦диту,¦ ¦ ¦ ¦ ¦нос- ¦пери-¦ода ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ти, ¦ода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---+-------+----+----+-----+-----+-----+-----+------+-----+------+---+----+------+------+-----+------+------+-----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦
+-----+---+-------+----+----+-----+-----+-----+-----+------+-----+------+---+----+------+------+-----+------+------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---+-------+----+----+-----+-----+-----+-----+------+-----+------+---+----+------+------+-----+------+------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---+-------+----+----+-----+-----+-----+-----+------+-----+------+---+----+------+------+-----+------+------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---+-------+----+----+-----+-----+-----+-----+------+-----+------+---+----+------+------+-----+------+------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---+-------+----+----+-----+-----+-----+-----+------+-----+------+---+----+------+------+-----+------+------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---+-------+----+----+-----+-----+-----+-----+------+-----+------+---+----+------+------+-----+------+------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
> 1 2 3 4