х ¦на конец отчетного ¦ 1001 ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦средств, поступивших из ¦периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бюджета субъекта Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации в бюджет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦территориального фонда ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------------------------+------+-----+------+-----------+
¦Начислено денежных выплат ¦в отчетном периоде ¦ 1101 ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждениями здравоохранения +-------------------------+------+-----+------+-----------+
¦(медицинскими организациями) ¦с начала года ¦ 1102 ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------------------------+------+-----+------+-----------+
¦Произведено расходов ¦в отчетном периоде ¦ 1201 ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждениями здравоохранения +-------------------------+------+-----+------+-----------+
¦(медицинскими организациями) ¦с начала года ¦ 1202 ¦ ¦ ¦ ¦
¦на осуществление денежных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выплат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------------------------+------+-----+------+-----------+
¦Остаток неиспользованных ¦на конец отчетного ¦ 1301 ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦средств учреждениями ¦периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения (медицинскими¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦организациями) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+-------------------------+------+-----+------+------------
Число учреждений, заключивших договоры с ТФ ОМС
Раздел 2. Расходы учреждений здравоохранения по денежным выплатам за оказание дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками в отчетном периоде
------T-----------T---------------------------------------T---------------------------------------¬
¦Код ¦Фактическая¦ Начислено расходов ¦ Произведено выплат ¦
¦стро-¦численность+-----T---------------------------------+-----T---------------------------------+
¦ки ¦медицинских¦всего¦ в том числе ¦всего¦ в том числе ¦
¦ ¦работников,¦ +--------T-------T-------T--------+ +--------T-------T-------T--------+
¦ ¦ имеющих ¦ ¦выплаты ¦оплата ¦прочие ¦начисле-¦ ¦выплаты ¦оплата ¦прочие ¦начисле-¦
¦ ¦ право ¦ ¦за ¦ежегод-¦выплаты¦ния ¦ ¦за ¦ежегод-¦выплаты¦ния ¦
¦ ¦на денежные¦ ¦оказание¦ного ¦ ¦страхо- ¦ ¦оказание¦ного ¦ ¦страхо- ¦
¦ ¦ выплаты ¦ ¦дополни-¦отпуска¦ ¦вых ¦ ¦дополни-¦отпуска¦ ¦вых ¦
¦ ¦ (чел.) ¦ ¦тельной ¦ ¦ ¦взносов ¦ ¦тельной ¦ ¦ ¦взносов ¦
¦ ¦ ¦ ¦медицин-¦ ¦ ¦на ¦ ¦медицин-¦ ¦ ¦на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ской ¦ ¦ ¦денежные¦ ¦ской ¦ ¦ ¦денежные¦
¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦выплаты ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦выплаты ¦
+-----+-----------+-----+--------+-------+-------+--------+-----+--------+-------+-------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+-----+----------
> 1 2 3 4 ... 6 7 8