(наименование государственного учреждения)
на ___________ год
Наименование органа,
осуществляющего функции и -----------¬
полномочия учредителя _____________________ Глава по БК¦ ¦
+----------+
Наименование учреждения _____________________ по ОКПО¦ ¦
+----------+
Адрес: _____________________ по ОКАТО¦ ¦
+----------+
Идентификационный номер ¦ ¦
налогоплательщика (ИНН) _____________________ по ОКЕИ¦ ¦
+----------+
Код причины постановки на по ОКВ¦ 383 ¦
учет (КПП) _____________________ L-----------
Единица измерения: руб.
Раздел 1. Сведения о деятельности учреждения
(Текстовая часть)
(Табличная часть)
Таблица 1.1. Показатели государственного задания учреждения
-------------------------------------------------T--------T---------------¬
¦ Наименование показателя ¦Ед. изм.¦Планируемый год¦
+------------------------------------------------+--------+---------------+
¦ Планируемый объем средств по государственному ¦ ¦ ¦
¦ заданию, всего ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+---------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
+-----------T------------------------------------+--------+---------------+
¦Услуга N 1 ¦ Количество услуг ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------------------+--------+---------------+
¦ ¦ Норматив финансовых затрат ¦ ¦ ¦
¦ ¦ на оказание государственной услуги ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------------------+--------+---------------+
¦ ¦ Планируемый объем средств ¦ ¦ ¦
+-----------+------------------------------------+--------+---------------+
¦Услуга N 2 ¦ Количество услуг ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------------------+--------+---------------+
¦ ¦ Норматив финансовых затрат ¦ ¦ ¦
¦ ¦ на оказание государственной услуги ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------------------+--------+---------------+
¦ ¦ Планируемый объем средств ¦ ¦ ¦
L-----------+------------------------------------+--------+----------------
Таблица 1.2. Показатели услуг, относящихся к основным
видам деятельности учреждения, оказываемых за счет средств ОМС
-------------------------------------------------T--------T---------------¬
¦ Наименование показателя ¦Ед. изм.¦Планируемый год¦
+------------------------------------------------+--------+---------------+
¦ Планируемый объем средств ОМС, всего ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+---------------+
¦в том числе:
> 1 ... 2 3 4 5 ... 9 10 11