Президент
Российской Федерации
Б.ЕЛЬЦИН
Москва, Кремль
10 октября 1995 года
N 2-ФКЗ
Приложение
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
___________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, где собираются
подписи граждан; если подписи граждан Российской Федерации
собираются за пределами Российской Федерации, указывается
соответствующее иностранное государство)
__________________________________________________________
(наименование общероссийского общественного объединения,
образовавшего инициативную группу; заполняется
в соответствующем случае)
-----------------T-----------T-----------------------------------¬
¦ Номер ¦ Дата ¦Наименование избирательной комиссии¦
¦регистрационного¦регистрации¦ субъекта Российской Федерации, ¦
¦ свидетельства ¦ ¦ которая зарегистрировала ¦
¦ ¦ ¦ инициативную группу ¦
+----------------+-----------+-----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----------+------------------------------------
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума Российской Федерации с формулировкой вопроса (вопросов):
_________________________________________________________________.
----T-------------T--------T----------T----------T-------T-------¬
¦ N ¦Фамилия, имя,¦ Дата ¦Адрес мес-¦ Серия и ¦ Дата ¦Подпись¦
¦п/п¦ отчество ¦рождения¦та житель-¦номер пас-¦подписи¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ства ¦порта или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заменяюще-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦го его до-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кумента ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----------+----------+-------+-------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----------+----------+-------+-------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----------+----------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
. . .
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----------+----------+-------+-------+
¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+--------+----------+----------+-------+--------
Подписной лист удостоверяю:___________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и
номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего
подписи)
(подпись и дата)
Уполномоченный инициативной группы:_______________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и
номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного
инициативной группы)
(подпись и дата)
-----
--------------------
> 1 2 3