ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 15.12.2000 N 967 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О РАССЛЕДОВАНИИ И УЧЕТЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ"

> Главный врач центра
государственного санитарно -
эпидемиологического надзора
_____________________________
(административная территория)
_____________________________
(Ф.И.О., подпись)
"__" _____________ год

Печать

АКТ
о случае профессионального заболевания

от "__" __________ года

1. ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения ________________________________
(наименование лечебно -
профилактического учреждения,
юридический адрес)

3. Заключительный диагноз ____________________________________

4. Наименование организации __________________________________
(полное наименование,
______________________________________________________________
отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический
адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)

5. Наименование цеха, участка, производства __________________
6. Профессия, должность ______________________________________
7. Общий стаж работы _________________________________________
8. Стаж работы в данной профессии ____________________________
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и
неблагоприятных производственных факторов ____________________
______________________________________________________________
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях,
не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой
"со слов работающего")
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

10. Дата начала расследования ________________________________

Комиссией в составе
председателя _______________________________________________ и
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии
______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
______________________________________________________________

проведено расследование случая профессионального заболевания
______________________________________________________________
(диагноз)

и установлено:

11. Дата (время) заболевания
______________________________________________________________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)

12. Дата и время поступления в центр государственного
санитарно - эпидемиологического надзора извещения о случае
профессионального заболевания или отравления _________________
______________________________________________________________

13. Сведения о
трудоспособности _____________________________________________
(трудоспособен на своей работе, утратил
___________________



> 1 2 ... 3 4 5 6 7

	Поделиться:	Tweet