е наименования населенного пункта
и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная постановлением администрации
городского округа Коломна от _______ N ___ ________________________________
(кем назначена, наименование
__________________________________________________________________________,
федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти
___________________________________________________________________________
субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата,
номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность
___________________________________________________________________________
и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая
должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
(адрес, принадлежность
__________________________________________________________________________.
помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Оценка результатов проведенного инструментального контро
> 1 2 3 4 5