_________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
помещения, занимаемого на основании _______________________________________
(права собственности, договора найма,
__________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 201__ г.
по "___" ___________ 201__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ___________
часов в _____________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" _____________ г. N ______:
----T----------------------T-------------------------T-------T------------¬
¦N ¦Фамилия, имя, отчество¦Документ, удостоверяющий ¦Подпись¦Отметка о ¦
¦п/п¦ ¦личность (серия, номер, ¦<*> ¦нотариальном¦
¦ ¦ ¦кем и когда выдан) ¦ ¦заверении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подписей лиц¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------------------+-------------------------+-------+-------------
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
> 1 2 3 ... 5 6 7 8 ... 9 10