__________________________ на "__" ___________________ ______ г.
подпись должностного лица, в __ часов
принявшего заявление
Запись акта о заключении брака
N ______________
от "__" ______________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
и ________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение
брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака,
указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаем о себе следующие сведения.
---T-------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ он ¦ она ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
¦ ¦Возраст ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указывается на момент ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации заключения ¦исполнилось __ ¦исполнилось __ ¦
¦ ¦брака) ¦лет ¦лет ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию лиц, вступающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦в брак) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦серия _____ ¦серия _____ ¦
¦ ¦ ¦N _______________¦N _______________¦
¦ ¦ ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦ ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ органа, ¦ органа, ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего ¦ выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦8.¦Документ, подтверждающий ¦ ¦
> 1 2 3 ... 6 7 8 ... 29 30 31