___ дата назначения на должность (или дата
   заключения договора) _____________________________________________
   Наличие инвалидности _____________ справка: серия ________________
   N ________________________________________________________________
   
                                                (в рублях и копейках)
   --------------T-----------T------------T-----------T-----------T-----------T--------------------------------------------------¬
   ¦Месяц, период¦Начислено  ¦Выплаты, не ¦Выплаты, не¦Выплаты по ¦Суммы, не  ¦         Налоговая база и ставка по ЕСН           ¦
   ¦             ¦выплат и   ¦отнесенные к¦подлежащие ¦договорам  ¦включаемые ¦                                                  ¦
   ¦             ¦иных воз-  ¦расходам,   ¦налогообло-¦гражданск.-¦в налоговую¦                                                  ¦
   ¦             ¦награжде-  ¦уменьшающим ¦жению во   ¦правового  ¦базу для   ¦                                                  ¦
   ¦             ¦ний по     ¦налоговую   ¦все фонды и¦характера и¦исчисления ¦                                                  ¦
   ¦             ¦трудовым,  ¦базу по на- ¦федеральный¦авторским  ¦ЕСН в феде-¦                                                  ¦
   ¦             ¦гражданск.-¦логу на при-¦бюджет     ¦договорам, ¦ральный    +----------------T----------------T----------------+
   ¦             ¦правов.,   ¦быль органи-¦(п. 1, 2   ¦не облагае-¦бюджет     ¦      в ФБ      ¦    в ФСС РФ    ¦  в фонды ОМС   ¦
   ¦             ¦авторским  ¦заций (вып- ¦ст. 238 НК ¦мые в ФСС  ¦(п. 3 ст.  ¦                ¦                ¦                ¦
   ¦             ¦договорам -¦латы, не    ¦РФ)        ¦РФ         ¦245 НК РФ) +---------T------+---------T------+---------T------+
   ¦             ¦ВСЕГО      ¦уменьшающие ¦           ¦(п. 3 ст.  ¦           ¦налоговая¦ставка¦налоговая¦ставка¦налоговая¦ставка¦
   ¦             ¦           ¦налоговую   ¦           ¦238 НК РФ) ¦           ¦  база   ¦      ¦  база   ¦      ¦  база   ¦      ¦
   ¦             ¦           ¦базу по на- ¦           ¦           ¦           +---------+------+---------+------+---------+------+
   ¦             ¦           ¦логу на до- ¦           ¦           ¦           ¦(гр. 2 - ¦      ¦(гр. 2 - ¦      ¦(гр. 2 - ¦      ¦
   ¦             ¦           ¦ходы физи-  ¦           ¦           ¦           ¦ гр. 3 - ¦      ¦ гр. 3 - ¦      ¦ гр. 3 - ¦      ¦
   ¦             ¦           ¦ческих лиц) ¦           ¦           ¦           ¦ гр. 4 - ¦      ¦ гр. 4 - ¦      ¦ гр. 4)  ¦      ¦
   ¦             ¦           ¦(п. 3 ст.   ¦           ¦           ¦           ¦ гр. 6)  ¦      ¦ гр. 5)  ¦      ¦         ¦      ¦
   ¦             ¦           ¦236)        ¦           ¦           ¦           ¦         ¦      ¦         ¦      ¦         ¦      ¦
   ¦             ¦           ¦            ¦           ¦           ¦           ¦         ¦      ¦         ¦      ¦         ¦      ¦
   ¦             ¦           ¦дЕСН (рЕСН) ¦дЕСН (рЕСН)¦дЕСН (рЕСН)¦дЕСН (рЕСН)¦  дЕСН   ¦      ¦  дЕСН   ¦      ¦  дЕСН   ¦      ¦
   ¦             ¦           ¦ р. 2 стр.  ¦ р. 2 стр. ¦р. 2 (стр. ¦ р. 2 стр. ¦(рЕСН) р.¦      ¦(рЕСН) р.¦      ¦(рЕСН) р.¦      ¦
   ¦             ¦           ¦ 1000 гр. 3 ¦1100 гр. 3 ¦1100 гр. 4 ¦1300 гр. 3 ¦ 2 стр.  ¦      ¦ 2 стр.  ¦      ¦ 2 стр.  ¦      ¦
   ¦             ¦           ¦ (4, 5, 6)  ¦ (4, 5, 6) ¦- стр. 1100¦           ¦ 0100 -  ¦      ¦ 0100 -  ¦      ¦ 0100 -  ¦      ¦
   ¦             ¦           ¦            ¦           ¦   гр. 3)  ¦           ¦0140 гр. ¦      ¦0140 гр. ¦      ¦0140 гр. ¦      ¦
   ¦             ¦           ¦            ¦           ¦           ¦           ¦    3    ¦      ¦    4    ¦      ¦  5, 6   ¦      ¦
   +-------------+-----------+------------+
>  1  2  3  ...  28  29  30