_____________________________
         организации, ОГРН, ИНН/КПП; фамилия, имя, отчество
            индивидуального предпринимателя, ОГРНИП, ИНН)
   сообщает  о  перерасчете   налоговых   обязательств   и   переходе
   с "__" __________ 20__ г. на общий режим налогообложения в связи с
   несоблюдением  по  итогам 20__  года  ограничения,  установленного
   пунктом 4 статьи 346.3 Налогового кодекса Российской Федерации.
       Общая сумма полученных по итогам указанного налогового периода
   доходов от реализации товаров (работ, услуг) составила ___________
   __________________________________________________________ рублей,
                     (сумма прописью)
   в   том   числе    сумма   доходов   от  реализации  произведенной
   сельскохозяйственной  продукции  и  (или) выращенной рыбы, включая
   продукцию     первичной     переработки,     произведенную      из
   сельскохозяйственного  сырья  собственного  производства  и  (или)
   выращенной рыбы, составила _______________________________________
   __________________________________________________________ рублей.
                      (сумма прописью)
       Доля доходов от реализации произведенной  сельскохозяйственной
   продукции  и  (или)  выращенной  рыбы, включая продукцию первичной
   переработки,   произведенную   из   сельскохозяйственного    сырья
   собственного производства и (или) выращенной рыбы, в общем  объеме
   полученных доходов от реализации товаров (работ, услуг), составила
   _______________________________________________________ процентов.
                       (прописью)
   
   Руководитель организации
   (Индивидуальный предприниматель) ___________ _____________________
                                     (подпись)   (фамилия, инициалы)
   
   "__" ____________ 20__ года
   
   М.П.
   
   Отметка о регистрации заявления:
   
   "__" ________ 20__ года,     входящий номер ______________________
   
       __________ _________________________________
        (подпись)  (фамилия, инициалы должностного        штамп
                       лица налогового органа)         налогового
                                                         органа
   
   
   
-----
--------------------
>  1  2  3  ...  4  5  6