уководителя, главного бухгалтера и уполномоченного¦
¦ представителя сообщаю ¦
¦ ¦
¦ Фамилия, Имя, Отчество физического лица _________________________________________¦
¦ Код города и номер контактного телефона: служебный __________ домашний __________¦
¦ -----T-T-¬ ¦
¦ Вид документа, удостоверяющего личность _______________________ ¦Код ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----+-+-- ¦
¦ Серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________________________¦
¦ Кем выдан _______________________________________________________________________¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ Дата выдачи документа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦
¦ Адрес места жительства в Российской Федерации <*>: ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
¦ -----T-T-¬ ¦
¦ Субъект Российской Федерации __________________________________ ¦Код ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----+-+-- ¦
¦ Район ___________________________________________________________________________¦
¦ Город ___________________________________________________________________________¦
¦ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _________________________________________¦
¦ Улица (проспект, переулок и т.д.) _______________________________________________¦
¦ Номер дома (владения) ___________________________________________________________¦
¦ Номер корпуса (строения) ________________________________________________________¦
¦ Номер квартиры __________________________________________________________________¦
¦ Адрес места жительства в стране, резидентов которой является декларант __________¦
¦ _________________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ -------------------------------- ¦
¦ <*> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места¦
¦жительства указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации. ¦
¦ ¦
¦ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ Подпись ___________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-¬ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- --+
L-+
-------------------+--
--T----------T-T
--------¬
+--¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦L-- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 53001030 L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
> 1 ... 2 3 4 5 ... 43 44 45