+---------------------------------+------------------------------+
¦Номер дома (владения) ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Номер корпуса (строения) ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Номер квартиры (офиса) ¦ ¦
L---------------------------------+-------------------------------
Вид деятельности: ____________________________________________
(наименование вида деятельности)
Адрес места осуществления деятельности:
----------------------------------T-T-T-T-T-T-T------------------¬
¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+--------------T-T-+
¦Субъект Российской Федерации ¦ Код ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+--------------------------+-+-+
¦Район ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Город ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Населенный пункт (село, поселок ¦ ¦
¦и т.д.) ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Улица (проспект, переулок и т.д.)¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Номер дома (владения) ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Номер корпуса (строения) ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Номер квартиры (офиса) ¦ ¦
L---------------------------------+-------------------------------
Вид деятельности: ____________________________________________
(наименование вида деятельности)
Адрес места осуществления деятельности:
----------------------------------T-T-T-T-T-T-T------------------¬
¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+--------------T-T-+
¦Субъект Российской Федерации ¦ Код ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+--------------------------+-+-+
¦Район ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Город ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Населенный пункт (село, поселок ¦ ¦
¦и т.д.) ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Улица (проспект, переулок и т.д.)¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Номер дома (владения) ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Номер корпуса (строения) ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Номер квартиры (офиса) ¦ ¦
> 1 2 ... 3 4 5 6 ... 9 10 11