L-+-+-- L-+-+-+-+-+-+--
(код) (телефон)
Главный (старший)
бухгалтер обособленного
подразделения ___________ ____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
--T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+-+-+-+-+--
(код) (телефон)
--------------------------------
<*> Заполняется, если соответствующий банковский счет открыт на момент подачи заявления.
<**> Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения обособленного подразделения.
Приложение N 2
к Порядку регистрации
в качестве страхователей
юридических лиц по месту
нахождения обособленных
подразделений и физических лиц
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
---------¬ -------¬
¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-------------------+-------
(число) (месяц (прописью)) (год)
В ________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Сведения о заявителе
1. ____________ _________________________ ________________________
(фамилия) (имя) (отчество)
2. Адрес места жительства
--T-T-T-T-T-T--------------------T-------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+--------------------+--------------------------------
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/
индекс) Область)
------------T-------------------------T-----T--------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-------------------------+-----+--------+------------
(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)
--T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-¬
телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ код ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+--
3. Серия _____________________ номер паспорта ____________________
кем и когда выдан ________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии):
4.1. наименование документа
__________________________________________________________________
(свидетельство о государственной регистрации, лицензия)
4.2. наименование органа, осуществившего государственную
регистрацию, или органа, выдавшего лицензию
__________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
4.3. Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+
> 1 2 3 ... 16 17 18 ... 23 24 25