L-+-+-- L-+-+-+-+-+-+--
                                     (код)     (телефон)
   
   Главный (старший)
   бухгалтер обособленного
   подразделения            ___________  ____________________________
                             (подпись)     (фамилия, имя, отчество)
   
                                    --T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬
                                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                    L-+-+-- L-+-+-+-+-+-+--
                                     (код)     (телефон)
   
   --------------------------------
   <*> Заполняется, если соответствующий банковский счет открыт на момент подачи заявления.
   <**> Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения обособленного подразделения.
   
   
   
   
   
   Приложение N 2
   к Порядку регистрации
   в качестве страхователей
   юридических лиц по месту
   нахождения обособленных
   подразделений и физических лиц
   в исполнительных органах
   Фонда социального страхования
   Российской Федерации
   
                                ---------¬                   -------¬
                                ¦        ¦                   ¦      ¦
                                L--------+-------------------+-------
                                  (число) (месяц (прописью))  (год)
   
   В ________________________________________________________________
         (наименование исполнительного органа Фонда социального
                     страхования Российской Федерации)
   
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                 О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
                            ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
   
   Сведения о заявителе
   
   1. ____________ _________________________ ________________________
       (фамилия)           (имя)                     (отчество)
   2. Адрес места жительства
   
   --T-T-T-T-T-T--------------------T-------------------------------¬
   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    ¦                               ¦
   L-+-+-+-+-+-+--------------------+--------------------------------
    (Почтовый        (Государство)    (Республика/Автономный округ/
     индекс)                                     Область)
   
   ------------T-------------------------T-----T--------T-----------¬
   ¦           ¦                         ¦     ¦        ¦           ¦
   L-----------+-------------------------+-----+--------+------------
      (Город)   (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
                                                            офис)
   
           --T-T-T-T-T-T-¬     --T-T-¬
   телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ код ¦ ¦ ¦ ¦
           L-+-+-+-+-+-+--     L-+-+--
   
   3. Серия _____________________ номер паспорта ____________________
   кем и когда выдан ________________________________________________
   __________________________________________________________________
   4. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии):
   4.1. наименование документа
   __________________________________________________________________
         (свидетельство о государственной регистрации, лицензия)
   4.2. наименование    органа,    осуществившего     государственную
   регистрацию, или органа, выдавшего лицензию
   __________________________________________________________________
   
                              --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   4.3. Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                              +-+-+-+-+
>  1  2  3  ...  16  17  18  ...  23  24  25