___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае,
если имеется) руководителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя)
Подпись: _____________________________
М.П.
СВЕДЕНИЯ О ПРОВОДИМЫХ ПРОВЕРКАХ
---T---------------------------------------------------T------------------¬
¦1 ¦Дата начала и окончания проверки ¦ ¦
+--+---------------------------------------------------+------------------+
¦2 ¦Общее время проведения проверки (для субъектов ¦ ¦
¦ ¦малого и среднего предпринимательства, в часах) ¦ ¦
+--+---------------------------------------------------+------------------+
¦3 ¦Наименование органа муниципального контроля ¦ ¦
+--+---------------------------------------------------+------------------+
¦4 ¦Дата и номер распоряжения о проведении проверки ¦ ¦
+--+---------------------------------------------------+------------------+
¦5 ¦Цель, задачи и предмет проверки ¦ ¦
+--+---------------------------------------------------+------------------+
¦6 ¦Вид проверки (плановая или внеплановая): ¦ ¦
¦ ¦для плановой проверки - ссылка на ежегодный план ¦ ¦
¦ ¦проведения проверок, для внеплановой проверки ¦ ¦
¦ ¦в отношении субъектов малого или среднего ¦ ¦
¦ ¦предпринимательства - дата и номер решения ¦ ¦
¦ ¦прокурора о согласовании проведения проверки ¦ ¦
+--+---------------------------------------------------+------------------+
¦7 ¦Дата и номер акта, составленного по результатам ¦ ¦
¦ ¦проверки, дата его вручения представителю ¦ ¦
¦ ¦юридического лица, индивидуальному предпринимателю ¦ ¦
+--+---------------------------------------------------+------------------+
¦8 ¦Выявленные нарушения обязательных требований ¦ ¦
¦ ¦(указывается содержание выявленного нарушения ¦ ¦
¦ ¦со ссылкой на положение нормативного правового ¦ ¦
¦ ¦акта, которым установлено нарушенное требование, ¦ ¦
¦ ¦допустившее лицо) ¦ ¦
+--+---------------------------------------------------+------------------+
¦9 ¦Дата, номер и содержание выданного предписания ¦ ¦
¦ ¦об устранении выявленных нарушений ¦ ¦
+--+---------------------------------------------------+------------------+
¦10¦Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), ¦ ¦
¦ ¦должность должностного лица (должностных лиц), ¦ ¦
¦ ¦проводящего(их) проверку ¦ ¦
+--+---------------------------------------------------+------------------+
¦11¦Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), ¦ ¦
¦ ¦должности экспертов, представителей экспертных ¦ ¦
¦ ¦организаций, привлеченных к проведению проверки ¦
> 1 2 3 ... 11 12 13