-+-------+------+-----------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-----------------------+----------+
¦Адрес рекламного места: ¦
+---------------------------------------------------------------+
¦Собственник рекламного места (лицо, обладающее иным вещным ¦
¦правом): ¦
+--------------------------------------------T------T-----------+
¦Собственник рекламного места (лицо, ¦с ¦по ¦
¦обладающее иным вещным правом) разрешает +------+-----------+
¦установку рекламной конструкции по ¦ ¦ ¦
¦указанному адресу и месту на срок: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-----------+
¦Дата выдачи бланка разрешения владельцу рекламной ¦ ¦
¦конструкции: ¦ ¦
+---------------------------------------------------+-----------+
¦Бланк разрешения получил: ¦
+-----------------------T---------------------------T-----------+
¦Ф.И.О. ¦Реквизиты доверенности ¦Подпись ¦
¦ +-----------T---------------+-----------+
¦ ¦дата ¦N ¦ ¦
+-----------------------+-----------+---------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+---------------+-----------+
¦Разрешение получил: ¦
+-----------------------T---------------------------T-----------+
¦Ф.И.О. ¦Реквизиты доверенности ¦Подпись ¦
¦ +-------------T-------------+-----------+
¦ ¦дата ¦N ¦ ¦
+-----------------------+-------------+-------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+-------------+-------------+------------
----------------------------------------------------------------¬
¦Место для фотомонтажа рекламного места с установленной на нем ¦
¦рекламной конструкцией (место размещения рекламной конструкции,¦
¦поверхность зданий, сооружений, иных объектов или земельных ¦
¦участков, используемая для размещения на ней наружной рекламы) ¦
L----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------¬
¦Место для карты (схемы) размещения рекламной конструкции ¦
L----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------¬
¦Установку рекламной конструкции РАЗРЕШАЮ ¦
¦ ¦
¦Заместитель главы администрации ¦
¦Можайского муниципального района _________________________ ¦
¦ ¦
¦М.П. "__" _________ 200__ г. ¦
L----------------------------------------------------------------
-------------------------------T---------------------------T----¬
¦Комплект документов получен: ¦Представитель администрации¦Дата¦
¦ ¦Можайского муниципального ¦ ¦
¦
> 1 ... 2 3 4 5