----------------------------------------------+------------
Заместитель начальника
Управления организации
медицинской помощи
А.В. Погонин
Приложение 2
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 февраля 2009 г. N 175
ОТЧЕТ
______________________________________ (УЗ АО, ЛПУ)
о выполнении дополнительной диспансеризации
работающих граждан и углубленных медицинских осмотров
граждан, работающих в отраслях с вредными и (или)
опасными производственными условиями, в 2009 году
по состоянию на "___" _____________ 2009 г. <*>
-----T--------------------------T----------T------------------------------¬
¦N ¦Показатель ¦Количество¦Распределение по группам ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦здоровья ¦
¦ ¦ ¦ +-----T------T-----T-----T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦ V ¦
+----+--------------------------+----------+-----+------+-----+-----+-----+
¦1 ¦Годовой план по ДД ¦ ¦ - ¦
+----+--------------------------+----------+ ¦
¦2 ¦Подлежит ДД на отчетную ¦ ¦ ¦
¦ ¦дату (в соответствии с ¦ ¦ ¦
¦ ¦планом-графиком) ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+----------+-----T------T-----T-----T-----+
¦3 ¦Законченные случаи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦проведения ДД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+----------+-----+------+-----+-----+-----+
¦ ¦В том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+----------+-----+------+-----+-----+-----+
¦3.1 ¦Приняты к оплате МГФОМС ¦ ¦ - ¦
¦ ¦(нарастающим итогом) ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+----------+ ¦
¦3.2 ¦Готовы к представлению ¦ ¦ ¦
¦ ¦(представлены) в СМО в ¦ ¦ ¦
¦ ¦следующем (текущем) потоке¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+----------+ ¦
¦4 ¦Годовой план по УМО ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+----------+-----T------T-----T-----T-----+
¦5 ¦Законченные случаи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦проведения УМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+--------------------------+----------+-----+------+-----+-----+------
Начальник УЗ АО (руководитель ЛПУ) Подпись, печать
--------------------------------
<*> Отчет составляется еженедельно по состоянию на четверг включительно и направляется в Управление организации медицинской помощи Департамента здравоохранения по пятницам до 14.00 по факсу 250-24-47.
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
В.Н. Галкин
> 1 ... 2 3 4