олжник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Утверждена
постановлением Губернатора
Московской области
от 1 сентября 2009 г. N 123-ПГ
В _____________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения органа
государственной власти Московской области, государственного органа
Московской области)
СПРАВКА
О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
ХАРАКТЕРА ГОСУДАРСТВЕННОГО ГРАЖДАНСКОГО СЛУЖАЩЕГО
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место службы и занимаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г.
по 31 декабря 20__ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода
(на отчетную дату):
Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ <1>
----T-----------------------------------------------------T---------------¬
¦N ¦Вид дохода ¦Величина дохода¦
¦п/п¦ ¦<2> (руб.) ¦
+---+-----------------------------------------------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---+-----------------------------------------------------+---------------+
¦1 ¦Доход по основному месту работы ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------------+---------------+
¦2 ¦Доход от педагогической деятельности ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------------+---------------+
¦3 ¦Доход от научной деятельности ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------------+---------------+
¦4 ¦Доход от иной творческой деятельности ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------------+---------------+
¦5 ¦Доход от вкладов в банках и иных кредитных ¦ ¦
¦ ¦организациях ¦ ¦
+---+-------------------------
> 1 2 3 ... 16 17 18 ... 27 28 29