(Ф.И.О.) ¦
¦ "___" _________________ 200__ г. ¦
¦ М.П. ¦
+-------------------------T--------------------------T--------------------+
¦Комплект документов ¦Собственник рекламного ¦ ¦
¦получен, содержание ¦места или лицо, обладающее¦ ¦
¦проверено УКСАЗ и ГХ ¦иным вещным правом ¦ ¦
¦администрации г.о. ¦ ¦ ¦
¦____________/__________/ ¦______________/__________/¦ ¦
¦ (Ф.И.О.) ¦ (Ф.И.О.) ¦ ¦
¦"__" __________ 200__ г.¦ "__" ___________ 200__ г.¦ ¦
¦Вх. N ______________ ¦ М.П.¦ ¦
+-------------------------+--------------------------+--------------------+
¦ СОГЛАСОВАНО: ¦
+-------------------------T--------------------------T--------------------+
¦Начальник УКСАЗ и ГХ ¦ ¦ ¦
¦администрации городского ¦ ¦ ¦
¦округа Лосино-Петровского¦ ¦ ¦
¦______________/_________/¦ ¦ ¦
¦ (Ф.И.О.) ¦ ¦ ¦
¦"__" ___________ 200__ г.¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------+--------------------+
¦Отметка об уплате ¦Заявитель согласен с ¦ ¦
¦государственной пошлины ¦условиями распространения ¦ ¦
¦на распространение ¦наружной рекламы и ¦ ¦
¦наружной рекламы ¦информации, установленными¦ ¦
¦и информации ¦действующим Законом ¦ ¦
¦ ¦"О рекламе" ¦ ¦
¦ ¦______________/__________/¦ ¦
¦ ¦ (Ф.И.О.) ¦ ¦
¦ ¦"__" ____________ 200__ г.¦ ¦
L-------------------------+--------------------------+---------------------
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые условия согласующих инстанций:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
> 1 2 3 ... 12 13 14