----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦ Пенсионный фонд (___%) ¦29 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦ Фонд соцстрахования ¦30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (___%) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦ Территориальный ФОМС ¦31 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (___%) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦ Федеральный ФОМС (___%) ¦32 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦Страхование от несчастных ¦33 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦случаев (___%) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦Начислено выплат по ст. 213¦34 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦___, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦Из них: налог на доходы ¦35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦физических лиц (___%) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦К выдаче по ст. 213 ___, ¦37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦В том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦ больничные листы ¦38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦ пособия ¦39 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦ ¦40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦Из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+---------------+
¦ ¦ наличные ¦41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+------+----------+---------+-----------+-------
> 1 2 3 ... 11 12 13 ... 20 21 22