Приказ Минздрава МО от 11.02.2009 N 74 (ред. от 30.04.2009) «Об утверждении Методических рекомендаций»

____________
Юр. адрес: ________________________________________________________________
ИНН _______________ КПП _________________ ОКПО ___________ ОКВЭД __________
Р/с __________________ в __________________________________________________
(наименование банка)
к/с _________________________ БИК ______________________

Подписи сторон

ФОНД: УЧРЕЖДЕНИЕ:
Исполнительный директор МОФОМС ______________________________________
(должность лица, подписавшего Договор)
______________/_______________ ______________________________________
(подпись/Ф.И.О. лица, (подпись/Ф.И.О. лица,
подписавшего Договор) подписавшего Договор)

"____" ___________________ 200_ г. "____" _________________ 200_ г.
М.П. М.П.





Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 11 февраля 2009 г. N 74

БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ "МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ________ МЕСЯЦ 200__ ГОДА
___________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)

Единица измерения: руб.

-----------------------------T-----------------T------------T---------T-------------T--------------T------------T---------¬
¦Наименование категории ¦Возвращено ¦Количество ¦Размер ¦Начислено ¦Объем ¦Налоговые ¦Сумма ¦
¦медицинских работников ¦на дату подачи ¦заключенных ¦денежной ¦для оплаты ¦средств на ¦начисления ¦заявки ¦
¦ ¦заявки ¦договоров ¦выплаты ¦дней ¦осуществление ¦и страховые ¦на месяц ¦
¦ ¦субвенций, ¦ ¦ ¦очередного ¦денежных ¦взносы <2> ¦(гр. 6 + ¦
¦ ¦неиспользованных ¦ ¦ ¦отпуска, ¦выплат ¦ ¦гр. 7) ¦
¦ ¦в предыдущем ¦ ¦ ¦переходящих ¦и оплату ¦ ¦ ¦
¦ ¦месяце ¦ ¦ ¦на следующие ¦отпусков ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяцы <1> ¦(гр. 3 x гр. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 + гр. 5) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+
¦Врачи-терапевты участковые ¦ X ¦ ¦ 10000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+
¦Врачи-педиатры участковые ¦ X ¦ ¦



> 1 2 3 ... 8 9 10 ... 12 13 14

	Поделиться:	Tweet