---------------------+----------+----------+
¦14. ¦Дата осмотра терапевтом не является последней¦Позиция ¦Е 14 ¦
¦ ¦в текущей записи реестров счетов ¦счета ¦ ¦
¦ ¦ ¦реестра ¦ ¦
¦ ¦ ¦оплате не ¦ ¦
¦ ¦ ¦подлежит ¦ ¦
L-----+---------------------------------------------+----------+-----------
Приложение N 1.1
к Временному порядку
"Утверждаю"
Заместитель исполнительного
директора МОФОМС
_________________ Ю.В. Слиденко
(подпись, печать)
"___" ____________ 20__ г.
АКТ N _____
медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан
Наименование учреждения здравоохранения ___________________________________
___________________________________________________________________________
период с "___" _______________ г. по "___" _______________ г.
В соответствии с Договором N _________ от _________________________
проведен медико-экономический контроль реестра счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан.
Реестр на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих
граждан предъявлен на сумму ___________ (в рублях).
Результат медико-экономического контроля
Предъявлен к оплате реестр счетов на сумму - _________ рублей
Принято к оплате согласно реестру __________ счетов
На сумму ________________________ рублей.
Сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, _________________ рублей
В том числе по причине:
-------------T--------------------------T-------------------T-------------¬
¦Код дефекта ¦Описание дефекта ¦Количество случаев ¦Сумма (рубли)¦
L------------+--------------------------+-------------------+--------------
Подпись представителя МОФОМС ______________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)
ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ К АКТУ N _________
медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан
За период ____________
Наименование учреждения здравоохранения ___________________________
----T------T----------T------------------T--------------T-----------------¬
¦N ¦Ф.И.О.¦Код ошибки¦Количество случаев¦Тариф одного ¦Исключено из ¦
¦п/п¦ ¦ ¦снятия с оплаты ¦случая ¦оплаты (в рублях)¦
+---+------+----------+------------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+----------+------------------+--------------+------------------
Итого сумма, не принятая к оплате по реестру счетов: __________ рублей.
Представитель МОФОМС
Должность _____________ Ф.И.О. _______
> 1 2 3 ... 6 7 8 ... 13 14 15