¦Начислено страховых ¦ ФФОМС ¦ 243 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦взносов на обязательное+---------------+--------+-----------+------+------+------+
¦медицинское страхование¦ ТФОМС ¦ 244 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+---------------+--------+-----------+------+------+-------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
________________ _______________
(Подпись) (Дата)
--T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер в ПФР ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр.
L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-+-+-+--
Раздел 3. Расчет страховых взносов по пониженному тарифу
в отношении отдельных работников <*>
(в рублях)
----------------------------------------T--------T-----------T--------------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Всего ¦ В том числе за ¦
¦ ¦ строки ¦ с начала ¦последние три месяца¦
¦ ¦ ¦расчетного ¦ отчетного периода ¦
¦ ¦ ¦ периода +------T------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦месяц ¦месяц ¦месяц ¦
+---------------------------------------+--------+-----------+------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------------------------------+--------+-----------+------+------+------+
¦В отношении выплат в пользу работников, являющихся инвалидами I, II и III группы ¦
+-------------------------T-------------T--------T-----------T------T------T------+
¦Сумма выплат и иных ¦всего (с. 301¦ 300 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вознаграждений, ¦ + с. 302) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦начисленных в пользу +-------------+--------+-----------+------+------+------+
¦физических лиц, в ¦ 1966 г.р. ¦ 301 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соответствии со ст. 7 ¦ и старше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерального закона от +-------------+--------+-----------+------+------+------+
¦24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ¦ 1967 г.р. ¦ 302 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ и моложе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------T--------------+-------------+--------+-----------+------+------+------+
¦Суммы, не ¦в соответствии¦всего (с. 311¦ 310 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подлежащие¦с ч. 1, 2 ст. ¦ + с. 312) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обложению ¦9 Федерального+-------------+--------+-----------+------+------+------+
¦страховыми¦закона от 24 ¦ 1966 г.р. ¦ 311 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦взносами: ¦июля 2009 г. ¦ и старше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 212-ФЗ +-------------+--------+-----------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ 1967 г.р. ¦ 312 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ и моложе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+-------------+--------+-----------+------+------+------+
¦ ¦в соотв
> 1 2 3 ... 6 7 8 ... 14 15 16