(указать вид деятельности <*>)
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес <**>)
___________________________________________________________________________
(индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________
___________________________________________________________________________
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
___________________________________________________________________________
в налоговом органе; ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения
___________________________________________________________________________
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
___________________________________________________________________________
лиц, - для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
___________________________________________________________________________
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
___________________________________________________________________________
государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ________________________
Должность руководителя
юридического лица
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.
<**> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.
Приложение N 3
к Регламенту (п. 75)
Выписка из реестра лицензий
Наименование органа, выдавшего лицензию ___________________________________
__________________________________________________________________________.
Номер лицензии ___________________________________________________________.
Срок действия лицензии ___________________________________________________.
Лицензируемый вид деятельности ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата принятия решения о предоставлении лицензии __________________________.
Наименование и организационно-правовая форма лицензиата, адрес
местонахождения ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
ИНН/ОГРН _________________________________________________________________.
Уполномоченное должностное
лицо лицензирующего органа ______________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
> 1 2 3 ... 13 14 15